ÖĞRENCİNİN

ADI SOYADI :

TC. NO. :

ANNE ADI :

BABA ADI :

DOĞUM TARİHİ :

DOĞUM YERİ :

YUKARIDA AÇIK KİMLİĞİ YAZILI OLAN………………………………………………………………………’NIN URLA’DA DOĞAYA KOŞ KOŞU ETKİNLİĞİNE KATILMASINA İZİN VERİYORUM. KOŞU SIRASINDA BAŞINA GELEBİLECEK TÜM KOMPLİKASYONLARDA SORUMLULUK VELİSİ OLARAK BANA AİTTİR.

VELİSİ

ADI VE SOYADI :

TARİH :

İMZA :