VELİ İZİN BELGESİ (MUVAFFAKATNAME)

KOŞUCUNUN ADI SOYADI          : 

KOŞUCUNUN TC. NO                 :

KOŞUCUNUN ANNE ADI             :

KOŞUCUNUN BABA ADI             : 

KOŞUCUNUN DOĞUM TARİHİ    : 

KOŞUCUNUN DOĞUM YERİ        :

    Yasal velisi olduğum yukarıda bilgileri yazılı olan, ............................................................................................................................................................... ‘nın kendi adına, URLA’DA ÇOCUKLARLA BİRİZ SOSYAL SORUMLULUK KOŞUSU öncesinde ve sonrasında, aktiviteler esnasında başına gelebilecek herhangi bir sakatlık ve hasar durumlarında, Urla Eğitim Vakfı ve yetkilileri, organizasyonda görevli kişiler, sponsorlar, organizasyon temsilcileri ve tüm 3. kişilerin sorumlu tutulmayacağını, her türlü sorumluluğun şahsıma ait olduğunu; bu koşu yarışına katılması için tıbbi bakımdan hiçbir engelinin olmadığını, bu yarış için fiziksel olarak yeterli olduğunu, acil bir durum halinde organizasyon yetkililerinin gerekli ilk yardım ve sağlık müdahalesini yaptırmasına izin verdiğimi ve ayrıca şahsına ait yarışma esnasında çekilmiş her türlü fotoğraf, film ve kaydın, reklam dahil tüm yasal amaçlı kullanımına izin verdiğimi 6698 sayılı KVKK kapsamında kişisel verilerin işlenmesine açık rıza verdiğimi, organizasyon kapsamında ayrıca bir ferdi kaza sigortası yapılmadığını bildiğimi ve organizasyona katılmak için kayıt yaptırdıktan sonra herhangi bir sebeple organizasyona katılamadığı taktirde ödenmiş olan bağış ücretini talep etmeyeceğimi şimdiden gayrikabili rücu kabul, beyan ve taahhüt ediyor ve “URLA’DA ÇOCUKLARLA BİRİZ” koşusuna katılmasını; koşu internet sitesi  sayfasında yazılı bütün koşul ve şartları da kabul ederek onaylıyorum. 

VELİ’NİN ADI VE SOYADI: 

CEP TELEFONU: 

EMAIL ADRESİ: 

TARİH:

 İMZA: